临床工作中是不是经常碰到内异症病灶“死灰复燃”呢？听听专家的应对方案。

编辑：D小编

来源：医学界妇产科频道

11月19日，在在“首届上海内异症论坛暨 继续教育学习班”上，来自来自中国医院杨清教授为各位同道带来了《卵巢子宫内膜异位囊肿复发与手术技巧的关系》的精彩演讲，小编现将其内容进行整理，希望对您的临床工作有所帮助。

杨清教授

子宫内膜异位症（简称内异症，EMs）患者经成功手术或者规范药物治疗后，症状缓解、体征消失，但是经过一段时间（约3个月），再次出现临床症状，其程度达到治疗前水平甚至加重。或者再次出现内异症病灶（大多数为残留病灶的重新生长，也可能为新发病灶）。其5年复发率为20%~40%。

病例回顾：

患者22岁，未婚未孕。

主诉：经期腹痛逐渐加重1年。

现病史：平素月经规律，呈13岁6/23日型。量中，有少量血块，近1年经期腹痛伴头痛，口服中药缓解。停药后经期腹痛如前。

妇科肛诊检查：子宫位于中线偏左，质硬，可触及右附件区8cm大小包块，边界清，活动度差。

肿瘤标记物：AFP：0.ng/ml；CA：34.61U/ml；CA:19.31U/ml。

初步诊断：右卵巢囊肿。

手术所见：右卵巢囊肿约7cm大小，多房多囊，囊肿与右侧盆壁、子宫后壁局灶致密粘连。子宫正常大小，表面光滑，形态规则；右输卵管及左附件外观未见明显异常。

术后石蜡病理回报：（右）卵巢巧克力囊肿。

术后恢复顺利，如期出院。

术后使用GnRH-a治疗3个月。

◆术后7个月：停GnRH-a后月经未潮随访，超声检查无异常。

◆术后8个月：盆腔彩超检查发现左附件区肿物4.3×3.1cm，内呈液性伴絮状回声。

◆术后9个月：（停药半年，月经干净后2天）盆腔彩超检查发现左附件区肿物2.4×2.2cm，囊肿呈液性伴细小点状回声，口服药物治疗3个月。

◆术后1年：盆腔彩超检查：子宫后方可见5.6×4.9cm囊肿肿物，壁略厚，内呈液性伴密集细小点状回声。右卵巢约3.2×2.2cm，内可见5个左右卵泡，较大者1.3×1.1cm。无经期疼痛。

考虑左卵巢囊肿，二次入院治疗。

二次入院MR检查：

平扫及增强：子宫前倾前屈位，子宫肌层信号未见异常。内膜厚度约0.5cm。子宫底部上方见囊性包块，大小约6.5×6.7cm，后壁略增厚。子宫受压，增强后未见确切强化。右附件未见异常，左附件显示不清。

MR诊断：子宫底部上方肿物，左附件巧克力囊肿可能性大。

肿瘤标记物：AFP：0.ng/ml；CA：29.29U/ml；CA:16.31U/ml。

术中见：左卵巢增大，内含6.0×6.0cm大小囊肿1个，壁略厚，内容黏稠巧克力样液体，囊肿与乙状结肠、直肠粘连。左侧子宫膀胱返折腹膜可见散在内异症病灶。子宫正常大小，表面光滑，形态规则。左输卵管外观未见明显异常。右卵巢与侧盆壁粘连，右输卵管外观无异常。

术后病理：左侧卵巢巧克力囊肿。

术后恢复顺利，如期出院。

术后使用GnRH-a治疗6个月。

术后9个月：月经复潮。

术后1年：超声检查未见异常，盆腔积液2.2cm。

注：有文献报道，青春期女性，早期发现早期处理，结局较好--青春期患者腹腔镜下内异症病灶完全清除，包括典型及不典型的病灶，有可能根治此病，这种结局不依懒于术后激素抑制治疗。

探讨复发率和复发危险因素的诸多观点

通过4年随访的资料：

◆发现术前疼痛越重，术后复发危险性越高（危险系数RR值2.30；95%CI，1.22-4.31；P=0.）

◆用药史、生育史以及生活方式的相关评价参数与复发风险性均无相关性。

◆复发危险性可能随着患者疼痛症状加重而升高。

◆可将患者疼痛感觉评分用于预测内异症病变复发的危险程度。

◆改善后续治疗以及用于术后预防。

◆疼痛作为复发危险因素对于术后预防意义重大。

回顾性统计分析的有关危险因素

◆巧克力囊肿是否累及双侧。

◆是否同时存在III、IV期内异症。

◆CA水平是否升高。CA是一个非特异性抗原，对早期内异症诊断意义不大，多见于重度内异症、盆腔炎、子宫腺肌症、子宫肌瘤。

◆以往是否接受过巧克力囊肿的手术。

◆巧克力囊肿直径术后大于4cm等。

◆术后机体激素降调节。

（ASRM分期：根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分：I期（微小病变）：1~5分；II期（轻度）：6~15分；III期（中度）：16~40分；IV期（重度）：40分。对复发无很好的预测性。）

卵巢巧克力囊肿的复发率和复发危险因素

一项评价腹腔镜手术与术后复发率和复发危险因素的回顾性分析：

◆复发或复检的卵巢巧克力囊肿平均随访时间是天（范围79-天）。

◆5年总的复发率为18.30%。

◆年龄。

◆术前治疗史：内异症病变位置、范围、程度（复发的时间、初次手术，术中对盆腔探查，发现微小病灶很重要）。

◆手术病灶切除彻底性（首次清除病灶彻底，操作规范，巧克力囊肿剥除率高）。

手术切除病灶不彻底必然会残留，更多的具有活性的异位病灶，因而更易复发。

剥离的难点：剥离困难，电凝止血，造成正常卵巢组织的热损伤--剥离过度。导致正常卵巢组织损伤过多导致--卵巢内卵泡数量的减少；卵巢储备功能下降，至卵巢功能丧失，卵巢早衰；卵巢子宫内膜异位囊肿；术中如何减少正常卵巢组织的损伤，是评定术式优劣的标准。

◆激素水平依懒性。

EMs是一种雌激素依懒性疾病。GnRH-a治疗导致雌激素几乎低下或是绝经后EMs的发生与复发率明显降低，而绝经后使用激素替代治疗可以促进EMs的复发。

腹腔镜下切除卵巢异位灶后，再行孕激素或GnRH-a治疗6个月，组织学发现在一些残余的异位灶内。

◆疾病处于IV期以及既往卵巢巧克力囊肿手术史均对预后产生不良影响。

减少内异症复发的应对方案

EMs的复发已成为临床治疗中不能忽视的问题，而EMs复发的机制还不甚明确，如何运用现有理论知识指导临床治疗以求表达到减少EMs复发的目的，目前主要有以下几种观点：

◆手术联合子宫内膜切除术

对于已无生育要求，但坚决要求保留子宫的患者。

◆根治性术后适当选择激素替代治疗（HRT）

全子宫加双附件切除术可以达到根治EMs的目的。

◆手术联合药物治疗

腹腔镜具有创伤下、视野广、明确分期、异位病灶去除彻底等优点。

腹腔镜下保守性手术治疗后，可以加用药物治疗来消灭或抑制病灶。

二次手术处理病灶需谨慎

◆可引起部分卵巢组织的丢失；

◆担心手术影响卵巢储备功能；

◆促排卵过程中卵巢的反应可能降低（优势卵泡，卵子回收数量以及胚胎数目均可减少）；

◆远期并发症：卵巢功能早衰；

◆是否能够帮助患者尽早妊娠？患者未婚怎么办？

◆腹腔镜手术联合GnRH-a药物治疗；

◆完成生育。

术后如何防止创面粘连

三种手术方法处理卵巢：单纯电凝操作、电凝+缝合、连续缝合。文献分析：不同方法处理卵巢后再探粘连、愈合恢复情况。

◆电凝操作组术后粘连程度较连续缝合组轻。

◆电凝止血所致热损伤延迟了卵巢术后愈合过程。

◆电凝+缝合操作有利于卵巢大体形态的恢复。

◆连续缝合卵巢术后愈合较电凝操作组更快更好。

杨教授强调，为减少电凝副损伤，术中尽量减少电凝启动次数。

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